仮予約申し込み

当院では、診療を希望される患者さまに、診療<仮予約>を承っております。

下記の予約フォームに、ご希望の日時を第三希望までご入力いただき、送信ください。
フォームを送信いただいた翌診療日以降に、ご希望の時間に予約をお取りできるかを当院よりご連絡いたします。

当院からの予約確認のお電話のあと、ご予約が確定します。

休診日をはさむ場合は、ご連絡が休診明けになりますので、お急ぎの場合はお電話にてご連絡くださいますようお願いいたします。

お電話でご予約いただくとスムーズです。

お電話のご予約はこちら
052-913-6660
09:30~13:00 14:00~17:30
休診日:木曜・日曜・祝日・年末年始・GW・お盆

仮予約申し込みフォーム

※こちらでのご予約は<仮予約>です。
当院からの予約確認のお電話のあと、ご予約が確定します。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

当院での治療の有無*必須
ご希望の治療内容
ご希望の治療内容(その他)
どんな症状ですか?
ご予約希望日時
(第一希望)*必須

(例:4月1日10:00〜12:00 午後など)
ご予約希望日時
(第二希望)

(例:4月1日10:00〜12:00 午後など)
ご予約希望日時
(第三希望)

(例:4月1日10:00〜12:00 午後など)
お名前 *必須
フリガナ*必須
メールアドレス*必須
郵便番号*必須
-
都道府県*必須
市区町村以下(※市区町村以下をご記入ください)*必須
マンション名等(※マンション名等をご記入ください)
お電話番号(※半角数字でご記入ください)*必須
- -
性別*必須
年齢*必須
その他ご自由にご記入ください
 
WEB予約
診療時間
09:30~13:00
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※初めての方は最終受付の1時間前、2回目以降の方は30分前までにご来院お願いします。
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※祝日がある週の木曜は診療します。

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